＜フレッツＩＳＤＮ会員のお申込み＞
氏　　名
ふりがな
年　　齢	※年齢を選択して下さい １５歳以下 １６〜２０歳 ２１〜２５歳 ２６〜３０歳 ３１〜３５歳 ３６〜４０歳 ４１〜４５歳 ４６〜５０歳 ５１歳以上
性　　別	男性 女性 その他
郵便番号
住　　所
電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅ−ＭＡＩＬ
申込種別	非商用 商用
現在の回線	既にＩＳＤＮ回線を利用している 近々ＩＳＤＮ回線にする予定（工事発注済） ＩＳＤＮ回線工事も含めて依頼したい
パソコンメーカー	エプソン シャープ 東芝 日立 富士通 松下 三菱 ＡＣＥＲ ＡＫＩＡ ＡＰＰＬＥ ＣＯＭＰＡＱ ＤＥＣ ＤＥＬＬ ＩＢＭ ＮＥＣ ＳＯＴＥＣ 組み立て その他
機　　種
使用ＯＳ	ＯＳ２／Ｗａｒｐ Ｍａｃｉｎｔｏｓｈ ＵＮＩＸ Ｗｉｎｄｏｗｓ３．１ Ｗｉｎｄｏｗｓ９５ Ｗｉｎｄｏｗｓ９８ Ｗｉｎｄｏｗｓ２０００ ＷｉｎｄｏｗｓＭＥ ＷｉｎｄｏｗｓＮＴ その他
希望アカウント名（英小文字と数字で８文字以内）
第１希望
第２希望
第３希望
通信欄
きときとネットより、後日フレッツＩＳＤＮに関するお申込確認 の正式書類を郵送させていただきます。 また、ＩＳＤＮ工事も含めてご依頼の場合はこちらから連絡させ ていただきます。 またＦＡＸでお申込みの場合は、０７６−４９２−５０７０まで

　　

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